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 敗血症 (Sepsis)

 

亞歷山大。弗萊明: 1945年諾貝爾醫學獎得主, 發明史上第一種抗生素盤尼西林

前言
敗血症(Sepsis)、敗血性休克(Septic shock)和多重器官功能異常症候群[Multiple Organ Dysfunction Syndrome(MODS/MOF)]是多重症加護病房病患最主要的死因之一。雖然對於敗血症及其併發症致治病機轉的認識和治療的研究有長足的進步,敗血症的死無率仍沒有改善。在美國的統計分析中,敗血症每年有七十五萬個病案,只有50%到70%存活率,每天超過600病人因為敗血症及其併發症死亡,是死亡原因的第十三位,在台灣,根據衛生署供布的資料,敗血症是民國八十七年度的第十三大死因。大多數專家學者認為MODS/MOF是敗血症死亡的主要原因。

敗血症的定義

在過去,缺乏大家共同接受的定義,各家相關研究敗血症及其併發症的真正發生率、盛行率及死亡率差異很大。經由美國胸腔醫學暨重症醫學會(ACCP/SCCM)在1992年發表的定義(參見表一),這些定義有助於臨床及流行學之研究及試驗。現在相信這些定義可用邏輯推測方式及觀察病人由全身性發炎反應(SIRS)發展為敗血性休克之病情惡化時間。

敗血症的病原菌

在過去十年,引起敗血症的病原菌以革蘭式陰性桿菌最為常見。大部分這些細菌是胃腸道的正常菌叢,因某些因素從胃腸道遷移,散播到鄰近組織,如:闌尾炎破裂引起的腹膜言、或從會因遷移到尿道或膀胱,造成泌尿道感染。敗血症的原發病灶通常是在肺部、生殖泌尿道、肝膽胃腸道或皮膚、軟組織。大約20%道30%的敗血症病人找不到元發病灶,尤其是有肝硬化、癌症或其他慢性耗弱疾病的病人。因為醫學的進步,大量的侵襲性步驟、血管內導管及尿道導管的廣泛使用,目前根據美國CDC國家院內感染監視(NNIS)及SCOPE的統計資料顯示院內血流感染最常見為Cogulase-negative Staphylococcus,S. aureus,Enterococcus及Candida species。特別是Candida species的黴菌血症(fungemia)死亡率高達50%。

敗血症致病機轉

在過去對敗血症治病機轉的是認識,在於感染所引起的嚴重的全身性發炎反應,也就是說微生物傳染(或其產物)與患者體內網狀內皮系統交互作用,所造成的血液動力學變化及器官功能異常。目前敗血症致因和治療之研究發現,敗血症的病源與革蘭式陰性菌細胞璧釋放的脂多醣(lypopolysaccharides,LPS)、或稱為內毒素(Endotoxin)有密切關係,身體細胞受到微生物成分的刺激(如LPS;Endotoxin),經由細胞素(cytokines)、腫瘤壞死因子(TNF)等的產生,一連串地激活了補體、白血球和血管內皮細胞等,有些微生物會產生巨毒之外毒素,直接破壞人體組織。關於內毒素引發敗血症的機轉相當複雜,與補體系統之活化、凝血系統之活化及白血球之活化等有關。在敗血症及其併發敗血性休克的病人產生急性瀰漫性血管內凝血(DIC)的病生以機轉,近年來研究較清楚,細胞素扮演很重要角色。

敗血症的臨床表現

敗血症若以突然發生、完整的、典型的表現,如:發燒、寒顫、心搏加速、呼吸急促、意識改變及低血壓,則臨床上很容易辨識診斷(參見表二)。但是在敗血症早期或某些宿主因素影響下,臨床表現可能隱而不彰或以舊疾惡化來呈現,因此造成診斷困難。這些情形較長發生於新生兒、老年人、有嚴重基本疾病者及使用皮質類固醇治療者。這些非典型的表現如:無法解釋的呼吸急促伴隨呼吸性鹼血症、體溫過低或意識改變,長為臨床醫師所忽略,而導致延誤診斷與治療時機,一般預後較差。

實驗室的診斷

敗血症的病原菌必須由血液或其他感染病灶檢體培養出而得以確定其診斷。「血液培養」是敗血症診斷的黃金標準,只要任何人有臨床證據懷疑有血液感染時,皆應採血培養。對於急性發作且已知感染病灶,建議再寒顫時或開使發燒時立即慘及三套血液培養,並收集病灶處適當的檢體送檢。作三套血液培養不僅增加偵檢率(99%),此外若培養出皮膚菌叢,一套陽性結果則無法區分出操作時之污染菌或真正的病原菌。細菌性血液培養一般在72小時內化有陽性結果,而敗血症休克病人的血液培養只有50-60%會有陽性培養結果。其他的就仰賴感染病灶的尋找並採取適當的檢體,如:尿液、膿液、皮膚病灶切片。

敗血症的治療

敗血症的傳統治療包括:1.抗菌製劑(Antimicrobial agents)的使用。2.感染病灶的處理:切開引流移除血管內裝置或其他體內異物。3.治療基本疾病或矯正其他前趨因素。4.積極的支持療法:給予大量點滴輸液、升壓劑以維持生命現象。關於抗菌製劑的使用原則為,一旦懷疑病人有敗血症,應立即根據各種線索判斷出最可能的病原菌,投以適當的抗菌製劑。 在給要之前僅可能採集血液及相關檢體培養。在初步評估及培養的結果出來時,加上最初48-72小時的病程變化,將藥物做必要的調整。必須強調的是,強而廣效抗菌製劑的使用,並不能保證治療一定會成功。以合理恰當的診斷步驟來決定適當的治療,才是最重要的。未來不能保證治療就一定回成功。以合理而恰當的診斷步驟來決定適當的治療,才是最重要的。未來的研究分別就不同層面來探討敗血症病因及治療之道,包括:

    1. 內毒素拮抗劑對敗血症之防治作用
    2. 抗氧游離基與腫瘤壞死因子誘導抑制劑對敗血症免疫反應之抑制作用
    3. 敗血症引起血小板減少之機轉探討及治療方面的研究
    4. 毒素引發敗血症休克機轉之探討
    5. 各種不同作用機轉之藥物對改善敗血症休克作用之研究

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